山西省申请认定教师资格人员体检表
- 时间：
- 2021-11-19 17:24:37
- 作者：
- 邬老师
- 阅读：
- 来源：
- 山西教师资格网
| 姓名 | 年 龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相 片 |
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| 籍贯 | 现住所 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 既 往 病 史 | 本人签字： |
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| 以上栏目由申请人填写 | ||||||||||||||||
| 五 官 科 |
裸眼视力 |
右 | 矫正 视力 |
右 | 矫正 度数 |
右 | 医师意见 签名 |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 医师意见 签名 |
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| 耳 疾 | ||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | 医师意见 签名 |
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| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||
| 其他 | 医师签名 | |||||||||||||||
| 外 科 |
身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师意见 签名 |
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| 淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | |||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | |||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||
| 内 科 |
血 压 | 医师意见 签名 |
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| 心脏及血管管 | ||||||||
| 呼吸系统 | ||||||||
| 腹部器官 （B超） |
肝 | 脾 | 其 他 | |||||
| 神经及精神 | ||||||||
| 其他 | ||||||||
| 妇科检查 | 医师签名 | |||||||
| 胸部透视 | 医师签名 | |||||||
| 化验检查 （附化验单） |
肝功 | 血糖 | 其 他 | 医师签名 | ||||
| 体检结论 |
负责医师签字: |
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| 体检医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
